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告知义务面面观(林海撰写,刊载于《检察风云》2014年第11期)
2014-07-03
    购买保险既是一种理财行为,又能构筑财产保障。在人们投资能力和风险意识日益提高的今天,保险已成为大众经济生活中热议的话题,与之相关的法律问题接踵而来。由于投保人在保险合同法律关系中往往处于相对弱势地位,且相关法律规制仍需完善,因而损害投保人利益的情形屡见不鲜。
    “上海教育电视台‘帮女郎’律师后援团”——观庭观盛律师事务所,顺应上述形势需要,集合保险法领域的专业律师,组建了保险产业法律事业部,为广大投保人提供维权服务,积累了大量的实务经验。
    在保险合同法律关系的另一端——保险公司,为规范业务操作和防范法律风险,也在进行着不懈努力。“客户是上帝”,保险公司工作人员也渴望倾听他们的上帝——投保人的声音。幸运的是,华东政法大学保险法研究所主办的保险判例研究会,将投保人、保险公司及保险领域的法官、监管方、学者、律师召集起来,为保险活动各方参与人提供了观点交流碰撞的平台。
    2014年3月21日,第十三次保险判例研究会在位于上海陆家嘴的恒生银行大厦举行,观庭观盛律师事务所主任余庭律师受邀出席。本次研讨会以鲜活的真实案例为素材,聚焦投保人告知义务的若干热点问题,紧扣保险理赔实践,对投保人有直接、重大的风险警示及维权借鉴意义。本文部分吸取了参会人员的珍贵观点,希望借助本栏目报道,发挥“观庭观盛”媒体律师的力量,将本次研讨会成果进行整理、改编,予以推广,供读者参考。

    什么内容必须告知?
    余律师:根据 《保险法》第十六条第一、二款规定,“签订保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”该条文实际上是对投保人履行告知义务范围的规定,从中提取出核心词汇,可知投保人必须告知的内容,应符合两个条件:
    1、“足以影响”——该内容会对保险人的承保具有决定性影响;

 2、“提出询问”——只有保险人向投保人提问的内容,才属于告知义务的范围。

    案情简介
    2008年6月14日,王某以本人为被保险人,向A保险公司投保两全保险附加综合住院医疗保险,该保险含有每日住院现金利益给付200元/天。王某在A保险公司询问的“其他商业保险”是否包含“每日住院现金给付”一栏中未填写任何内容,亦告知A保险公司其为某公司高管,平均月薪为人民币1万元。
    2009年11月3日,王某因病住院治疗27天,出院后申请理赔。A保险公司在核赔时发现,王某无业、无收入,2003年至2008年间,王某还在B、C、D保险公司分别购买多份附加住院定额补贴的人身保险。于是A保险公司拒赔,并解除与王某保险合同。
    案例分析

 余律师:本案中,王某共隐瞒两个事实,分别分析如下:

(1)真实收入情况。由于王某向A保险公司购买的保险属于人身保险、定额保险,不适用财产保险的损失填补原则,不以其因住院导致的收入损失作为给付保险金的条件。可见,王某无收入的事实对A保险公司决定承保无实质影响,不属于投保人必须告知的内容范围。

(2)在其他保险公司投保的情况。王某针对同一保险事故投保了多份同类保险,A保险公司如果事先得知该事实,就不会承保,此举亦符合防范投保人道德风险的必然要求,且该事实也在A保险公司承保前询问的范围内。可见,王某重复投保的事实属于必须告知的内容,A保险公司有权拒赔并解除合同。 

受诱导而未告知,如何处理?
    余律师:现实中,大量的保险业务是由保险代理人代为完成的。为了促成交易、赚取中介费,部分保险代理人不惜违背职业道德,诱导甚至阻碍投保人向保险人履行告知义务。在这种情况下,谁要为保险人的损失承担赔偿责任?
    1、应由保险人向投保人承担保险责任。
根据《保险法》第一百二十七条第一款规定,“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任”。保险代理人是保险人的代理人,保险代理人代理行为的法律后果,只能由保险人承担。
    2、保险代理人应就此承担法律责任。
根据《保险法》相关规定,保险代理人及其从业人员在办理保险业务活动中不得阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务;否则将依法承担民事、行政以至刑事责任。
    案情简
    2010年7月27日,保险公司E保险代理人某乙到某甲工作地点,推销终身寿险附加万能提前给付重大疾病保险。某甲如实告知某乙,2010年7月6日,某甲已被诊断为肾炎。某乙明知肾炎属于保险合同约定的重大疾病,某甲不满足投保条件,仍反复劝某甲不要在投保书中的肾病一栏选择“是”,并称,只要某甲投保此险,两年之后就算带病,也可获得理赔。某甲对某乙的承诺信以为真,遂签字投保。
    根据保险公司E上述险种的投保流程,只有年龄在45周岁以上的投保人才应当在投保前进行体验。某甲投保时年龄为25岁,因此保险公司E未对其进行体检。
    2012年6月16日,某甲因肾炎加重,再次住院治疗;同年10月15日某甲出院,并向保险公司E索赔,保险公司E以某甲投保时未告知肾炎病史为由拒赔。

 案例分析

 余律师:本案中,保险公司E的拒赔行为是于法无据的:

(1)某乙系保险公司E的代理人,某甲向某乙履行告知义务,即等同于某甲已向保险公司E履行告知义务。某乙虽未将某甲的患有肾炎的事实转告保险公司E,但保险公司E仍应承担保险责任。值得强调的是,保险公司E的保险责任,不会因某甲违反诚信原则将保险公司E“蒙蔽”而有所减轻。

   (2)从核保流程来看,保险公司E的规则漏洞,也为投保人上述违规行为提供了可乘之机。保险公司E上述险种的投保流程,使其自动放弃了通过体验对某甲是否符合投保条件进行再次甄别的权利。保险公司E亦应就此承担一定风险。
   (3)对于某乙给保险公司E造成的损失,保险公司E可另行向某乙主张,即:通过提起民事诉讼,要求其承担民事赔偿责任;通过向保险监督管理机构投诉,要求相关机构对其予以行政查处;通过向司法机关控告其涉嫌犯罪行为,追究其刑事责任。

   未告知,一定会被拒赔吗?
    余律师:如上所述,根据 《保险法》第十六条第一、二、四款规定,投保人故意或者因重大过失未尽如实告知义务的,保险人有单方解除保险合同。
    然而,未尽如实告知义务,不一定会被拒赔。根据该条第三款规定,保险人单方解除保险合同的权利受到以下限制:
    1、保险人在知道解除事由之日起,应在三十日内行使解除权,否则解除权消灭。
上述“三十日”属于不变期间,不能以任何事由中止、中断或延长。根据《合同法》相关规定,一方以欺诈手段,使对方在违背真实意思的情况下签订的合同,受损害自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内,有权人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。故理论界有观点认为,保险人在超过“三十日”后,仍可选择民法上的合同撤销权,使保险合同自始无效。
    2、如果自合同成立之日起已超过二年的,保险人不得解除合同。
该规定又被称为“不可抗辩”条款,目的在于促使保险人在合同成立之日起二年内填补核保疏漏;也避免因保险人的核保疏漏,使投保人成为核保疏漏的牺牲品。
    有人认为,如果投保人故意不履行告知义务,又带有两年内不被发现的侥幸心理,“不可抗辩”条款可能成为其骗取保险金的工具。故理论界认为现行司法存在一定的疏漏,应当制定限定条件,将此种情况排除在外,或者根据《侵权责任法》第六条第一款规定,“行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任”。对于投保人故意违背告知义务、恶意骗保的过错行为,保险人可要求其承担侵权责任,赔偿保险人因被骗保而造成的损失。
    案情简介
    2009年11月28日,赵某以本人为被保险人,向保险公司F投保了一份终身重大疾病保险。双方约定,合同生效之日起180日后,投保人初次发生并被诊断合同所指重大疾病的,保险公司F应给付保险金。投保时,赵某故意未如实告知保险公司F,其在投保前三个月因白细胞升高原因待查,曾经住院治疗。
    2012年7月12日,赵某被诊断为白血病,该疾病符合合同所指重大疾病。保险公司F在核保时发现赵某所隐瞒未告知的事实,向赵某出具拒绝给付保险金书面通知书。
    案例分析
    余律师:本案中,保险公司F在保险合同签订二年后,才发现赵某未尽如实告知义务。目前司法实践中,根据上述“不可抗辩”条款,应认定保险公司F仍有支付保险金的义务。

 如上所述,投保人在订立保险合同时,应遵守诚实信用原则,尽到法律规定的如实告知义务,而不应抱有骗保成功的侥幸心理,只有这样,才能最大程度地规避拒赔风险。


  本文由上海观庭观盛律师事务所林海撰写,刊载于《检察风云》2014年第11期。